案由

立案日期

当

事

人

姓名

（名称）

法定代表人

（负责人）

证件名称

证件号码

住址

（地址）

电话

简要案情及建议作出行政处罚的理由、依据和内容

陈述申辩及听证情况

对当事人陈述申辩及听证意见复核及采纳情况

承办人签名：       、             年    月    日

承办机构

审查意见

负责人签名：                         年   月   日

法制机构

审核意见

         负责人签名：                         年   月   日

行政机关 负责人审批

意见

负责人签名：                         年   月   日