一、起草背景

2020年11月30日，市政府印发了《宿迁市基本医疗保险办法》（宿政规发〔2020〕4号），2021年1月1日起实施，为医保基金市级统筹和经办服务规程提供了依据。2023年6月1日实施的《江苏省医疗保障条例》，对医保管理规范提出了新规定，《宿迁市基本医疗保险办法》与省《条例》有不少不相适应和需要修订完善的地方。根据《关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》（宿政规发〔2023〕7号）精神，市政府规范性文件清理将《宿迁市基本医疗保险办法》列入了年度的修订计划，要求在2023年12月底前完成修订工作。

为贯彻落实省、市要求，市医保局牵头修订了《宿迁市医疗保障办法（征求意见稿）》。征求意见稿起草完成后，多次向市政府分管领导汇报，先后召开县区意见征集会、专家论证会、群众意见座谈会，向社会公众、市直相关部门单位及各县（区）、市各功能区、定点医药机构及承办保险机构等征求意见，共征集意见建议11条，除与现行法律法规规定冲突的4条外，剩余7条全部予以采纳。按照市政府规范性文件制定程序要求，履行了征求意见、专家论证、合法性审查和公平竞争审查等程序。

二、《办法》主要特点

（一）新《办法》是对《江苏省医疗保障条例》的贯彻和细化，涵盖内容更加系统完善。从原来的仅局限于基本医疗保险范畴，拓展到大病保险、医疗救助及其他补充医疗保障，涵盖内容更加系统完善，符合医疗保障事业新的发展要求。

（二）新《办法》与《医保基金长效管理实施方案》相互补充，基金管理更加法治化、规范化。对县区属地责任和部门协同管理责任进行了界定。明确了“市级统筹、属地管理、分级负责”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理基本原则，强化了“征缴足额、补助及时、支出规范、管理严格”基金收支管理责任，有利于促进医保规范管理和保障基金安全运行。

（三）新《办法》与原《办法》相比，基金管理服务要求更加精细。明确了基金收入缺口补足的属地责任，定点管理的解除医保协议的情形，规范转诊就医医保管理服务，欺诈骗保线索的案件侦办责任等要求，有据可依，有章可循。

三、主要内容

《办法》共分7章、59条，分为四个部分，内容如下：

第一部分，总则（7条）。主要明确了医保管理的原则、参保人员的权利义务、各级政府及相关部门单位的责任。

第二部分，医疗保障体系共分四节（25条）。第一节基本医疗保险共16条，主要包括基本医疗保险筹资及待遇政策。第二节大病保险共5条，主要包括职工大病保险和城乡居民大病保险的筹资及待遇政策。第三节医疗救助共2条，主要包括医疗救助对象及救助政策。第四节其他医疗保险共2条，主要包括补充医疗保险及商业医疗保险、医疗互助、长期护理保险。

第三部分，医保管理共分四章（26条）。其中基金管理共5条，主要包括基金管理的原则和要求、征缴责任、收支管理要求等。医药管理共7条，主要包括定点申请、退出机制、付费方式、价格管理等。医保公共服务共7条，主要包括公共服务标准、服务规范、结算服务、转诊就医服务及费用报销服务等。监督管理共7条，主要包括县区政府、相关部门的基金监管责任、基金稽核检查要求、打击欺诈骗保要求等。

第四部分，附则（1条）。包括：文件有效期及原文件废止情况。