市政府关于建立长期护理保险制度的实施意见

为贯彻落实党的二十大精神，满足长期失能人员基本护理和生活照料需求，根据《江苏省医疗保障条例》和《江苏省医疗保障局江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）要求，结合我市实际，现就建立长期护理保险（以下简称“长护险”）制度提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，建立多元筹资、保障基本、适合市情的长护险制度，减轻失能人员经济负担，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则。坚持以人为本，着力解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行，独立险种，独立设计，统筹推进。坚持适度保障，根据我市经济社会发展水平，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。坚持整体设计，分步实施，逐步完善制度体系。实行市级统筹，全市统一待遇政策、统一基金管理、统一经办服务、统一信息系统管理、统一监督管理。

二、基本政策

（一）参保对象。我市基本医疗保险参保人员，同步参加长护险。综合考虑我市经济社会发展水平、基金筹集能力等因素，2023年起先行开展职工医保参保人员长护险试点。根据试点情况，适时扩大到居民医保参保人员。

（二）保障范围。参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能且失能状态持续6个月以上需要长期护理服务，经申请评估符合重度失能等级标准的，可享受长护险待遇。后期根据我市经济社会发展水平及长护险基金运行情况，由市医疗保障部门会同财政等相关部门适时调整保障范围。

（三）资金筹集。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，通过个人缴费、财政补助和基本医疗保险统筹基金划拨等渠道按年度筹集长护险基金。鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予支持或捐助。筹集标准由市医疗保障部门会同财政等相关部门根据城乡居民可支配收入等情况确定，并随我市经济社会发展水平及长护险基金运行情况适时调整。

职工医保参保人员个人缴纳部分，由医疗保障经办机构从职工医保个人账户中一次性划转。职工基本医疗保险个人账户可为其父母、配偶、子女缴纳长期护理保险费。城乡居民基本医疗保险参保人员个人缴纳部分，在缴纳居民医保费时一并缴纳。

从职工医保市级统筹基金实际累计结余中一次性划转10%，拨付至长护险基金市级财政专户，专款专用。

（四）失能评估。建立长护险失能等级评估机制。按照国家长护险失能等级评估标准，委托承办机构会同评估专家开展长护险失能等级评估工作，失能评估办法另行制定。建立长护险重度失能等级评估复核机制，参保人员经评估复核，不符合长护险待遇享受条件的，停止享受长护险待遇。失能评估费用从长护险基金中列支。

（五）待遇保障。

1. 保障项目。建立机构护理与居家护理相结合的服务体系，根据自身需求，保障对象选择入住长护险定点护理服务机构（以下简称“服务机构”）接受护理服务、居家接受服务机构上门护理服务、居家亲情护理服务等方式，享受长护险待遇。长护险服务内容主要包括基本生活照料和与生活密切相关的医疗护理等。

2. 待遇支付。对符合待遇享受条件的参保人员，发生的符合长护险基金支付范围的费用，按照不同的服务方式、服务项目和服务内容，由长护险基金按规定支付。具体支付范围、标准等由市医疗保障部门会同财政、民政、卫健、残联等部门另行制定。

3. 建立长护险待遇动态调整机制。根据我市经济社会发展水平、长护险基金运行情况、护理服务供给能力等因素，由市医疗保障部门会同财政等部门适时调整支付待遇。

4. 不予支付情形。下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

5. 注重政策衔接。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。

三、管理服务

（一）基金管理。长护险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，实行预决算管理，单独建账、单独核算，接受审计和社会监督。

（二）经办管理。医疗保障经办机构为长护险的经办服务管理部门，具体负责长护险的参保登记、基金筹集、结算支付、协议管理、服务监督等经办管理事务。在确保基金安全和有效监控前提下，可委托商业保险机构参与长护险经办服务。建立经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托承办机构协议管理和监督检查。

（三）服务机构管理。实行服务机构协议管理。将符合条件的医疗机构、养老服务机构、残疾人托养康复机构、居家上门护理服务机构等，纳入服务机构协议管理范围，按协议约定提供护理服务，确保服务质量。加强对护理服务行为的监管，建立与考核评价、服务满意度相挂钩的服务机构动态调整和管理机制。

（四）结算管理。护理服务费用，应由个人承担的部分，由个人与服务机构结算；应由长护险基金支付的部分，由经办机构结算。建立与考核评价、服务满意度相挂钩的基金结算管理机制。

（五）信息系统管理。建设长护险信息管理系统，与现有医保经办管理信息系统对接，实现长护险的待遇申请、失能评估、护理服务、基金结算、经办管理、服务监管的信息化。

（六）监督管理。建立健全基金监管机制，加强基金筹集、失能评估、结算支付、机构管理等环节的监督管理，完善投诉举报、信息披露、内部控制等管理制度，防范欺诈骗保行为，确保基金安全。引入完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。

四、工作要求

（一）加强组织领导。统筹推进制度建设，把准改革方向，强化部门协同，健全完善政策框架，加快推进长护险工作。各县区人民政府、市各功能区管委会要高度重视，统筹推进，做好本辖区内长护险工作。

（二）加强部门协作。发挥市医疗保障工作联席会议统筹职能，加强政策研究、综合协调和督查指导，推进工作落实。医疗保障部门负责长护险政策制定、组织实施、统一管理工作。财政部门负责长护险基金管理工作。税务部门负责长护险基金征缴工作。卫生健康部门负责加强护理院、康复医院等医疗机构建设管理，强化医疗护理行业监管。民政部门负责配置养老服务资源，加快养老机构护理床位建设，强化养老机构服务监管。人社、审计、残联、总工会、红十字会、慈善总会等部门单位按照各自职责，共同做好相关政策落实工作。

（三）加强护理市场培育。鼓励社会力量、社会组织参与护理服务，鼓励和支持护理机构建设，发展社会化护理服务市场。鼓励商业保险等机构开发商业长护险产品，满足群众多样化、多层次护理需求。加强护理服务从业人员队伍建设，运用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励各类人员参与长期护理服务领域就业创业。

（四）加强宣传引导。做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方力量，凝聚社会共识，支持配合长护险制度建设，为长护险制度顺利推进营造良好的社会氛围。

本实施意见自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日，长护险实施细则由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。如国家和省出台新规定的，从其规定。