2023年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平法治思想，认真落实市委市政府法治建设有关工作部署，全面提升全市医保系统法治化水平，法治医保建设取得明显成效。现将有关工作情况报告如下：

一、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效情况

（一）深入学习习近平法治思想。坚持党组中心组学法制度，局领导班子成员带头学法用法，以上率下，强化厉行法治的积极性、主动性。将宪法、党章、党内法规条例和医保基金监管条例列入党组学习重要内容，学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述以及多部法律法规。坚持周集体学习会制度，每次集体学习会均安排法律法规学习，坚持把学法用法、重大事项依法决策、依法履职和推进法治建设情况等纳入领导干部工作实绩的重要内容，实现述职述廉述法“三位一体”考核。

（二）深化医保改革，依法履行医保管理职能。

1.积极争取省级以上医保改革试点项目。一是基层公卫医保融合服务试点，以家庭医生签约服务为抓手，融合医保便民管理，让群众参保更主动、看病更便捷，就医更放心。二是门诊费用按人头付费+APG付费改革试点，与住院DIP改革形成改革闭环，实现支付方式改革全面覆盖本地医保费用，进一步发挥改革集成效应。三是与全省一同整体纳入国家级医保反欺诈大数据应用监管试点，破解骗保行为发现难问题，提升精准打击能力。四是继续深化国家级DIP改革。动态调整病种分值等核心要素，连续两年国家医保局组织的交叉评估中继续获得优秀等次。

2.严格落实国家集采政策。健全集采制度机制，实现采购全流程闭环管理，持续推进国家、省药品耗材集中带量采购成果落地惠民。2023年，全市落实药品国家省集采15个批次，覆盖959个品种，采购1.63亿片/支，采购金额15964.16万元，药品价格平均降幅约50%，减少费用支出约15000万元；落实耗材国家省集采15个批次，覆盖793个品种，采购392.39万片/件，采购金额7557.69万元。

（三）不断加强医保基金监管，保障基金安全。

1.持续加大打击欺诈骗保工作力度。全面整合医保执法队伍力量，推进医保系统全员执法监督。实行组长负责制，建立周通报机制，确保执法任务高质量推进。2023年，全市现场检查两定机构3640家，处理1642家，查处违法违规金额8728.64万元。

2.坚持以案释法增强法治观念。建立以案释法案例库，发挥典型案例的警示教育功能。2023年共组织相关人员参加旁听庭审活动2次，发布“以案释法”案例35次，公开通报典型案件676起，进一步提高威慑力，增强群众尊法守法意识。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）切实提高政治站位，夯实法治建设思想根基。

1.深入学习习近平法治思想。带头学法用法，深入学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，积极参加各类法规培训。坚持党组理论中心组、周集体学习会学法制度，督促全体干部职工学法、知法、守法。所有执法岗位人员均依法取得行政执法证，2名同志通过国家法律职业资格考试，执法水平和法律素养有效提升。

2.切实履行法治建设主体责任。坚持把学法用法、重大事项依法决策和推进法治建设情况等纳入领导干部工作实绩评价重要内容，切实履行法治政府建设第一责任人职责，专题听取法治建设工作报告，研究部署医保法治建设重点工作。落实法律顾问制度，积极采纳专业法律建议，为推进医保工作提供法治保障。

（二）严格做到依法决策。积极做好政策制定、执行过程中法律风险的防范，严格履行规范性文件、重大行政决策制定法定程序，先后组织“建立长期护理保险制度的实施意见”“医疗保障办法”“基本医疗保险基金长效管理实施方案”等多次政策会商讨论。加大政务公开力度，依法开展规范性文件合法性审查、公平竞争审查等，切实做到依法决策。

（三）坚持“谁执法谁普法”，深入开展普法宣传教育。

1.积极开展重点法治宣传活动。按照市法宣办要求，及时发动全局干部职工，积极开展“民法典宣传月”“宪法宣传周”等重点法治宣传活动。利用“宿迁医保”政务新媒体，发布宪法、民法典等相关法治宣传内容，营造良好社会氛围。全局党员干部职工均积极参加“百万党员学宪法学党章考法律”，确保参学率、参考率、合格率都达100%。

2.开展法律知识“比武练兵”。开展“江苏省医疗保障条例”专题知识竞赛，围绕《中华人民共和国社会保险法》《江苏省医疗保障条例》等内容，组织县区医保部门、定点医药机构开展医保基金监管业务技能竞赛，进一步增强全市系统学法用法意识和依法行政能力。

三、推进法治政府建设存在的不足和原因

2023年，市医保局在推进法治政府建设上取得一定成效，但也存在一些问题和不足。主要表现在：

（一）法治思想学习有待深化。安排学习活动时，法治专题学习较少，学习重点聚焦与医保业务工作相关的内容，对《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国民法典》等法律法规学习较少；组织学法考法和练兵比武活动时，对宪法、行政处罚法等内容涉及较少，全局干部职工法治素养还有待进一步提升。

（二）基金监管成效有待提升。医保基金使用涉及主体多，流程长，骗保手段也更加隐蔽、更加专业，传统的执法方式应对不够有力，现有的执法模式难以适应基金监管要求。加之监管力量不足，与面广量大的监管任务不相匹配等因素，目前对于破解医保欺诈骗保问题线索发现难、处理难的问题，创新举措还不够多，开展打击欺诈骗保专项行动的力度还不够大。部门之间开展协同联动执法的频次较少，取得成效不够明显。

（三）普法宣传力度有待加大。虽然开展多次全社会面的宣传活动，相关法律法规知识的宣贯工作在医保系统内部也取得较好成效，但对定点医药机构和参保人群普法力度还不够大，医保法律法规和医保政策的知晓度还有待提升，法律法规宣导深度还不够。普法宣传形式较为传统、单一，仍然以张贴海报、发放资料、投放宣传片等方式为主，与新媒体的融合推广较少，宣传效果有待提升。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

2024年，市医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，进一步学深悟透习近平法治思想。按照市委依法治市办的工作部署，聚焦法治政府建设工作任务，统筹推进高水平法治医保建设，大力开展医保法治宣传教育，全面提高医保干部依法履职能力，严格依法行政，为医保事业高质量发展提供有力法治保障。主要开展以下几方面工作：

（一）持续深化法治能力提升。落实党组理论中心组学法制度，年内安排至少2次法治专题学习，组织开展专题研讨。坚持周集体学习会学法制度，开展医保法治“小切口”课堂，结合医保工作实际进行法律法规学习。组织开展依法行政能力提升培训，邀请专家指导授课，提升干部职工法治思维。落实法律顾问制度，在重大决策咨询的把关、普法培训教育、规范性文件合法性审查、合同审查、信访及矛盾纠纷调解、行政诉讼等涉法事务中，积极听取法律顾问专业建议，提升依法决策能力。

（二）持续加强行政权力制约监督。加大政务公开力度，严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，自觉主动接受社会监督。严格规范性文件制发管理。修订完善局规范性文件制定与管理工作制度、重大行政决策工作制度，对规范性文件和重大行政决策制发流程进行制度化管理。开展公平竞争审查，对涉及市场主体经济活动的行政规范性文件和其他政策措施开展公平竞争审查。认真办理人大代表建议和政协委员提案，自觉接受监督，不断提高依法履职能力。

（三）持续加大医保基金监管力度。开展基金监管利剑行动，逐步解决欺诈骗保问题线索发现难、处理难问题。深度参与国家反欺诈大数据监管平台建设，大力开展参保数据筛查类模型试点建设，积极构建住院数据筛查等其他7大类反欺诈数据模型。继续推进大病运行中心机制队伍等建设，加强基本医保、大病保险、医疗救助全流程管理。引用第三方技术力量，做好医嘱、处方、费用、结算等全病历审核。加强部门协作，积极开展信息共享、案情通报、联合执法等工作，发挥部门综合监管合力，进一步提高打击欺诈骗保工作效能。加强宣传工作和典型案例曝光，进一步争取各方对医保基金监管工作的支持。